お取り扱いできない代表的なお荷物

3ドア以上の冷蔵庫

44インチ以上のTV

3人掛け以上のソファー
マッサージチェア

ドラム式洗濯機

3辺計300cm以上の家具
（解体可納品は除く）

セミダブル以上の
ベット本体（マットレス）

お取り扱いできない(できない可能性のある)物件＆立地例

• ・タワーマンション
• ・大型マンション
• ・高級マンション
• ・大規模団地
• ・新築一斉入居
• ・駅前＆繁華街
• ・アーケード＆商店街沿い
• ・物件前までトラック進入不可
• ・吊り上げ下げ作業が必要な物件
•  

２４時間以内に返事が届かない場合はメールトラブルの可能性有。当店までご連絡下さい。
*印は必須項目です。

1お客様情報

記入理由	ご選択下さい 今回、初めての見積もり依頼 見積もり済みで最終的に金額を確認 申し込み決定 ※『申し込み決定』は、既に一度、見積もりを取得されている場合のみ選択可
※お名前	漢字（例：引越太郎）
	フリガナ（例：ヒッコシタロウ）
性別.年齢.職業	男性 女性
	歳
	学生 会社員 その他
※電話	・電話番号 ※メールトラブルやお申し込みの際の連絡用に伺います
	・お電話差し上げて差し支えない時間帯は？（夜間可）
※メールアドレス1	※携帯アドレス（@docomo・@ezweb・@softbank）は出来る限りお控え下さい ※携帯アドレスの場合チェックして下さい
※メールアドレス2	※入力ミス防止の為もう一度　　コピーペースト不可

2引越基本情報

荷造り	ダンボールの箱詰めは 自分で行う 当社にまかせる（基本料金とは別料金）
有料ダンボールリンク	不要 必要 （大 枚、中 枚 、小 枚） ※自己手配のダンボールでも可(サイズ不揃い可)
エアコン工事リンク	希望しない 取外しのみ希望 取付のみ希望 脱着両方希望 ・室外機の設置場所 ご選択下さい 軒下・ベランダ等地面 吊り下げ式 壁掛け式 屋根上式
ゴミ・不要品回収	回収を希望する品名・サイズ・ゴミの種類と目安量（例：ゴミ袋○袋分）をご記入下さい。
※ご希望日時	・スケジュールの希望 ご選択下さい 搬出日のみ指定できれば可 搬入日のみ指定できれば可 搬出・搬入共に指定日希望 当日発着の１日終了希望 希望日近くであれば調整可能 最安値のスケジュール希望 ※『特に指定無』『未定』の場合でも、いずれか必ず選択 ※日時『おまかせ』の場合、対応可能な日時、お安くできる日時をご提案 ・搬出日 選択 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 ご選択下さい おまかせ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 上旬 中旬 下旬 未定だか土日祝 未定だか平日 まったく未定 日 ご選択下さい おまかせ 午前７ 午前８ 午前８半 午前９ 午前１０ 午前１１ 午後０ 午後１ 午後２ 午後３ 午後４ 午後５ 午後６ 午後７ 午後８ 午後９ 深夜・早朝 午前 午後 ※希望日近くであれば最安値の日時に調整可能 ・搬入日 選択 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 ご選択下さい おまかせ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 上旬 中旬 下旬 未定だか土日祝 未定だか平日 まったく未定 日 ご選択下さい おまかせ 午前７ 午前８ 午前８半 午前９ 午前１０ 午前１１ 午後０ 午後１ 午後２ 午後３ 午後４ 午後５ 午後６ 午後７ 午後８ 午後９ 深夜・早朝 午前 午後 ※希望日近くであれば最安値の日時に調整可能
ご質問	Ｑ1．当日発着ご希望の場合で「荷送人・荷受人が同一人」の場合のみご回答下さい Ｑ1-1．依頼人の主な移動方法 ご選択下さい 新幹線 電車 高速バス 路線バス マイカー バイク 徒歩・自転車 その他 Ｑ１-２．作業当日にお客様の出発・到着・移動時間が２０分以上遅れたり、長引いたりする用事がある場合は選択(複数回答可) 退室の立会い 鍵の受渡 部屋の契約 掃除 職場・学校に寄る その他 Ｑ2．少しだけ積み切れないお荷物が発生した場合の対処方法について（複数回答可） 全て積み切れる見込みがなければ依頼しない 近距離（２ｋｍ以内）なので往復で対応して欲しい 全体の９割方積み込めれば、残りは宅配便（送料自己負担）で送っても構わない 小物は自分でなんとか出来るので、大物優先で積み切れるだけ積んで欲しい 車で移動するので、積み残しが出た場合は自分の車に荷物を載せてもよい ・車種名と乗車人数： (記入例　カローラに１人乗車)

引越元情報

※現住所	■住所 (番地まで正確に) ※必須 ■アパート／マンション名 部屋番号 ※数字とハイフン(-)は半角英数で記入 ※道路状況を把握し、正確な見積金額を算出する為に、番地までご記入願います。 強引な営業行為・訪問営業は一切行っておりませんのでご安心下さい。
建物の種類	建物の種類： ご選択下さい アパート 中古 アパート 新築 アパート 家具家電付物件 マンション 中古 マンション 新築 公団 寮 一戸建て 建物の階層： ご選択下さい １階 ２階 ３～５階 ６～１０階 １１～１２階 それ以上 建て建物 お住まいは 階部分 お部屋の広さ ご選択下さい １Ｒ １Ｋ １ＤＫ ２Ｋ ２ＤＫ ２ＬＤＫ それ以上 エレベーター 有 無
一番大きい物を運んだ経路	■１階の場合 玄関 ベランダ・窓から搬出 その他 ■２階以上の場合 階段 エレベーター ベランダ・窓から吊り下げ その他
駐車スペース	・主に軽トラ（一部１～２ｔ車）の駐車スペースは ご選択下さい 敷地内 路上 不明 その他
道路事情	建物前の道路幅は ご選択下さい 車１台分 車２台分 車３台分以上 車の通行付加 その他
お客様の搬出お手伝い	可能 不可能 ※可能な場合の人数 ご選択下さい 男性１人 男性２人 男性３人以上 女性１人 女性２人 女性３人以上 男女各１人 男女各３人以上 不明 ※作業スタッフ１名プランの場合、お手伝い不可の場合はお受けできない場合有り

引越先情報

※先住所	■住所 (番地まで正確に) ※必須 ■アパート／マンション名 部屋番号 ※数字とハイフン(-)は半角英数で記入 ※道路状況を把握し、正確な見積金額を算出する為に、番地までご記入願います。
建物の種類	建物の種類： ご選択下さい アパート 中古 アパート 新築 アパート 家具家電付物件 マンション 中古 マンション 新築 公団 寮 一戸建て 建物の階層： ご選択下さい １階 ２階 ３～５階 ６～１０階 １１～１２階 それ以上 建て建物 お住まいは 階部分 お部屋の広さ ご選択下さい １Ｒ １Ｋ １ＤＫ ２Ｋ ２ＤＫ ２ＬＤＫ それ以上 エレベーター 有 無
荷受人	当日、荷物を受け取り可能な、あなた以外の人が いる いない ※依頼主が、引越先への到着が遅れる場合でも搬入できるかの確認。
駐車スペース	・主に軽トラ（一部１～２ｔ車）の駐車スペースは ご選択下さい 敷地内 路上 不明 その他
道路事情	建物前の道路幅は ご選択下さい 車１台分 車２台分 車３台分以上 車の通行付加 その他
お客様の搬入お手伝い	可能 不可能 ※可能な場合の人数 ご選択下さい 男性１人 男性２人 男性３人以上 女性１人 女性２人 女性３人以上 男女各１人 男女各３人以上 不明 ※作業スタッフ１名プランの場合、お手伝い不可の場合はお受けできない場合有り

3お荷物情報

【注意事項】数量のゼロ入力不要・半角カタカナ不可・「横幅・奥行・高さ」は必ず入力

電化製品

冷蔵庫
数量：
種類： ご選択下さい １ドア ２ドア ３ドア以上は一律取扱不可
洗濯機
数量：
種類： ご選択下さい 全自動 ２層式 縦型洗濯乾燥機 ドラム式取扱不可
電子レンジ
数量：
ガスレンジ
数量：
ストーブ・ファンヒーター類
数量：
掃除機
数量：
扇風機
数量：
ステレオ
数量：
種類： ご選択下さい 小 中 大
テレビ
数量：
種類： ご選択下さい ２０型以下 ２１～２８型 ２９～３２型 ３３～３９型 ４０～４３型 44型以上は取扱不可
ビデオ・ＤＶＤ
数量：
エアコン
数量：
パソコン
数量：
種類： ご選択下さい デスクトップ ノート 購入時の箱： 有 箱無 選択解除
スキャナー・プリンター類
数量：
照明器具
数量：

家具

同一品目が複数ある場合、大きい方のサイズを入力するか自由欄に記入。分解の可否は必ず入力。

■記入サイズは？ 目測 実測（入力単位はｃｍ　可能な限り実測で）
タンス
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm ※上下に別れる場合はチェック
食器だな
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm ※上下に別れる場合はチェック
本だな
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm 分解： 可 不可 選択解除
レンジ台
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm
カラ―ボックス
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm 分解： 可 不可 選択解除
ローボード
数量：
横幅 cm　奥行 cm　 高さ cm
棚（たな）
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm 種類： ご選択下さい 木製（解体可） 木製（解体不可） 金属（解体可） 金属（解体不可）
チェスト
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm
テレビ台
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm
ロ―テーブル
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm
学習机(折畳机)
数量：
横幅 cm　 奥行 cm　高さ cm 分解： 可 不可 選択解除 引出： 有 無 選択解除 ※折畳机の場合はチェック
こたつ
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm 脚の分解、折畳： 可 不可 選択解除
食堂テーブル
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm 脚の分解、折畳： 可 不可 選択解除
全身鏡（姿見）
数量：
横幅 cm　高さ cm
パソコン机
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm 分解： 可 不可 選択解除
イス
数量：
折畳： 可 不可 選択解除
ソファー・座椅子
数量：
ご選択下さい １人掛 １．５人掛 ２人掛 ご選択下さい 座椅子タイプ 本格タイプ 軽量タイプ 2.5人掛け以上取扱不可
カーペット
数量：
畳用 ２畳以上のウッドカーペットは積載不可
ベッド本体
数量：
ご選択下さい シングル・パイプ シングル・木製 脚付きマットレス 折り畳みベッド その他 セミダブル以上取扱不可 横幅 cm　 奥行 cm　 高さ cm 分解： 可 不可 選択解除 引出収納： 有 無 選択解除
ベッド用マットレス
数量：
ご選択下さい シングル折畳不可 シングル折畳可 セミダブル以上取扱不可
物干竿
数量： 長さ２．４ｍ以上積載不可
鉢植え
数量：
バイク
数量：
ご選択下さい ５０ccスクーター ５０ｃｃカブ ５０ｃｃその他 51cc以上はご相談
自転車
数量：
ご選択下さい マウンテンバイク ママチャリタイプ スポーツタイプ 折りたたみ 子供用 それ以外
布団（組単位）
数量：
布団圧縮袋のよる布団圧縮にご協力頂けますか？ ご選択下さい 可能 不可 場合による 「はい」の場合料金的に考慮させて頂く場合有 （圧縮袋自己手配：掃除機要）
引出収納ケース（小物用）
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm
引出収納ケース（衣料品用）
数量：
横幅 cm　奥行 cm　高さ cm
衣装ケース小
数量： ６０×４０×２５ｃｍを目安
衣装ケース大
数量： ７５×４０×３５ｃｍを目安
ダンボール小
数量： ４０×３０×３０ｃｍを目安
ダンボール中
数量： ４６×３２×３７ｃｍを目安
ダンボール大
数量： ５５×４０×４０ｃｍを目安

自由入力欄

品名：
数量：
分解： 可 不可 選択解除 横幅 cm 　奥行 cm 　高さ cm
品名：
数量：
分解： 可 不可 選択解除 横幅 cm 　奥行 cm 　高さ cm
品名：
数量：
分解： 可 不可 選択解除 横幅 cm　奥行 cm　高さ cm

小物の中身	・書籍類　約冊、 ・ＣＤ、ＤＶＤ、各種ソフト　約 枚
購入時の箱の有無	購入時の外箱と梱包材がセットで保存してある品目は？
その他の荷物、梱包資材、工事 コメント（600文字以内）	上記の品目以外のお荷物がある場合はこちらへ（個数・サイズ・分解の可否まで） ダンボール以外の梱包資材、エアコン以外の引越工事

4アンケート

Q1	このＨＰをお知りになった理由は ご選択下さい 検索して その他ＨＰリンクから タウンページ広告を見て 当店利用者の紹介 以前に利用経験がある その他
Q2	検索エンジン 選択 ヤフー グーグル その他 で検索キーワード と検索した。

5他社見積もり

ご参考までに他社からお見積りを取得された方は、宜しければ、その内容をお聞かせ下さい

業者名
トラックの種類	軽トラック １ｔトラック ２ｔトラック それ以上 選択解除
従業員の人数	人
輸送方法	貸切便 混載便（単身パック含む） 選択解除
お見積金額	￥ ・高速代： 込 別 選択解除 ・消費税： 込 別 選択解除

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